2-453/2024

УИД 18RS0003-01-2022-005344-44

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

18 марта 2024 года г. Ижевск УР

Октябрьский районный суд г.Ижевска Удмуртской Республики в составе:

председательствующего судьи Маштаковой Н.А.,

при секретаре Наймушиной Т.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Сеньковой ФИО17 к Обществу с ограниченной ответственностью «Центр профессиональной стоматологии «Апекс» о взыскании убытков в результате некачественного оказания медицинских услуг и компенсации морального вреда,

У С Т А Н О В И Л:

Сенькова ФИО18 (далее по тексту истец, Сенькова ФИО19.) обратилась в суд с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Центр профессиональной стоматологии «Апекс» (далее по тексту Ответчик, ООО «ЦПС «Апекс») о взыскании убытков, в результате некачественного оказания медицинских услуг, и компенсации морального вреда. Требования мотивированы тем, что в период с <дата> по <дата> истец обращалась в Общество с ограниченной ответственностью «Центр профессиональной стоматологии «Апекс» за оказанием платных медицинских услуг, а именно по лечению и протезированию зубов. В сентябре 2020 истец обратилась к ответчику с болью в зубе <номер>. После обсуждения плана лечения, врачом было принято решение о протезировании данного зуба. Стоимость данной услуги составила 18100,00 руб. После проведения процедуры протезирования боль в зубе не проходила, зуб был чувствительный на холодную или горячую пищу, истец не могла полноценно принимать пищу. В июле 2021 года истец обратилась к ответчику для проверки зуба <номер>, а также с жалобами на боль в зубе <номер> и необходимостью в протезировании передних зубов №<номер>, 12, 21, 22. В дальнейшем так же было принято решение протезировать зубы <номер> и <номер> с моделированием. Стоимость указанных услуг составила 121100,00 руб. Считает, что медицинские услуги оказаны Ответчиком ненадлежащего качества. Лечение зуба <номер> указано как лечение зуба <номер>, номер зуба определён неверно, зуб <номер> был удален. Лечение проводилось несколько раз под микроскопом, но результата это не принесло. Не смогли обнаружить и пролечить четвёртый канал 4-х канального зуба, зубная боль не проходит до настоящего времени. Также проводили лечение зуба <номер>, поскольку решили, что зуб <номер> здоровый и боль может идти от зуба <номер>, зуб <номер> не беспокоил и боли в нем не было. Болевой синдром в зубе <номер> усилился, рекомендовали приобрести препараты для снятия болевого синдрома, но рецепт не выдали. Параллельно велась реставрация передних зубов, были согласованы цельноанатомические коронки E-Max Press. На время изготовления постоянных коронок, ФИО1 изготовили временные коронки, которые доставляли сильный дискомфорт, губа травмировалась при засасывании между зубами. После завершения протезирования зубы №<номер>, 12, 21, 23 имели различный цвет, отличались от натуральных зубов, и различный наклон. Ввиду неплотного прилегания коронок между зубами между ними забивалась пища. После проведения протезирования истец записалась на консультацию для устранения дефектов. С целью устранения дефектов протезирования было произведено вторичное на первичное протезирование. Вторичное протезирование зубов №<номер>, 12, 13, 21, 22, 23 провели без моделирования и с нарушением анатомической формы зубов, цвет коронок не соответствовал цвету зубов, сильное давление на переднюю верхнюю губу доставляло сильный дискомфорт, клыки были очень длинными, пропал контакт жевательных зубов. После протезирования появились головные боли, боли в правом плечевом суставе и шее справа, а также проявилось прикусывание языка и щёк. <адрес> коронок изнутри режут язык, пища застревает между зубами. Передние зубы после протезирования разошлись и появилась щель. Произошло воспаление сосочка между передними зубами, а также нарушилась речь, проявилась шепелявость. После проведенной процедуры происходит засасывание губы между зубами, смещение коронок, нарушение прикуса, появилась боль в зубах №<номер>, 18, 23, 25, появился храп, выявлены щелчки в ВНЧС при открывании рта и при приеме пищи, а также дисфункция ВНЧС, вызванная нерациональным стоматологическим лечением. После ненадлежащего оказания стоматологических услуг Ответчиком Истцу пришлось обратиться в другие учреждения для получения медицинской помощи. В связи с изложенным, истец понесла убытки в сумме 114900,00 руб. за стоматологические услуги в ООО «Неро», произвела оплату МРТ височно-нижнечелюстного сустава в сумме 3350,00 руб., оплатила услуги логопеда в сумме 3000,00 руб. Кроме того, повторное протезирование зубов составит около 240000,00 руб. На основании ст.ст. 2, 4, 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан», ст.ст. 150,151, 1099-1101 ГК РФ в итоговой редакции исковых требований (т.4 л.д.142) просит взыскать с ООО «Центр профессиональной стоматологии «Апекс» в пользу истца:

1)     Убытки в размере 300136,67 руб. (120000,00 руб., оплаченные медицинские услуги ООО ЦПС «Апекс», 3000,00 руб.- стоимость консультации логопеда, 177136,67 руб.- затраты на устранение недостатков некачественно оказанной медицинской помощи исходя из размера установленного судебной оценочной экспертизой за вычетом частичного восстановления 25 зуба и необходимости установки только постоянной коронки)

2)     Компенсацию морального вреда в размере 200000,00 руб.

Представитель ФИО1- ФИО3, действующая на основании доверенности, исковые требования в итоговой редакции поддержала в полном объеме, пояснила, что ответчиком были оказаны стоматологические услуги ненадлежащего качества в полном объеме, что подтверждено заключением судебной медицинской экспертизы. Выводы экспертов стороной ответчика не оспорены. В результате некачественного оказания стоматологических услуг истцом были понесены не только морально-нравственные страдания, которые подробно изложены в исковом заявлении, но и нарушена дикция, что подтверждается консультацией врача-логопеда. Ненадлежащее качество установки коронок вызывает не только эстетическую неудовлетворенность общим цветом зубов, но и мешает истцу вести полноценную жизнь. Истец по роду своей деятельности читает лекции большим аудиториям, соответственно нарушение дикции, не позволяет истцу производить данную деятельность качественно и приводит к моральным страданиям. В настоящее время истец просит вернуть ей денежные средства за некачественно оказанные услуги, взыскать убытки, связанные с необходимостью исправления недостатков услуги за вычетом уже тех дефектов, которые истцом устранены за свой счет в виде установки временной коронки на 25 зуб., и компенсировать моральный вред. Первоначально заявленные в исковом заявлении требования о взыскании судебных расходов сторона истца не поддерживает.

Истец Сенькова ФИО20., третьи лица ФИО14, ФИО12, ФИО15, ФИО13, будучи надлежащим образом извещенными, на рассмотрение дела не явились.

Ранее в судебном заседании Сенькова ФИО21. все основания иска поддержала, пояснила, что морально- нравственные страдания истца выразились в том, что стоматологические услуги были оказаны некачественно. Несмотря на это ответчик даже не попытался устранить данные дефекты. Директор клиники просто отменил все записи для исправления дефектов с мотивировкой, что все проблемы истца являются надуманными. В настоящее время истец понесла уже дополнительные расходы по устранению дефектов оказанных услуг, которые значительно превышают стоимость произведенного протезирования. Просила исковые требования удовлетворить в полном объеме.

В соответствии со ст. 167 ГПК РФ дело рассмотрено в отсутствие неявившихся участников процесса.

Представитель ответчика ФИО4, действующий на основании доверенности, в судебном заседании поддержал доводы возражений на иск, согласно которым Истец, обратившись к Ответчику за медицинской стоматологической помощью, был осведомлен о выбранном плане лечения с учетом состояния его здоровья и имеющихся у него показаний. Помощь Истцу была оказана в соответствии с клиническими рекомендациями применительно к текущему состоянию здоровья пациента.

В ходе рассмотрения жалобы Истца ООО «Центр Профессиональной Стоматологии «АПЕКС» провел врачебную комиссию, в ходе работы которой было выявлено следующее.

1.Зуб 2.5 ранее был покрыт металлокерамической коронкой с нарушением краевого прилегания, что отражено в амбулаторной карте пациента. После снятия старой коронки и удаления кариозно-измененных тканей было принято решение сохранить зуб витальным (живым). Препарирование (снятие поверхностных зубных тканей) зуба под искусственную коронку не является показанием к его депульпированию (удаление нерва). Развитие в зубе воспаления пульпы невозможно однозначно связать с заменой коронки.

2.Моделирование коронок на зубы 1.2,1.1,2.1,2.2 с колпачками проводилось по технологии изготовления IPS-e-max-PRESS. Данная технология является запатентованной технологией фирмы Ivoclar. При любой из техник изготовления фирмой Ivoclar гарантируется монолитность полученной конструкции.

3. При принятии решения о новом протезировании зубов врач Зылев ФИО22. снял ранее изготовленные коронки с этих зубов. Снятие коронок было произведено полностью. На зуб 1.2 ранее была установлена вкладка. С целью маскировки цвета вкладки на ее наружной поверхности была установлена часть керамической массы, хорошо фиксированная к вкладке. Данная методика маскировки цвета культи зуба максимально эффективна в данном случае.

4. При повторном протезировании зубов 1.2,1.1,2.1,2.2 необходимости в повторном восковом пломбировании моделировании формы данных зубов не было, поскольку оно выполнялось ранее и сохранилось в клинике на моделях, а затем было передано в зуботехническую лабораторию. Необходимости в восковом моделировании формы зубов 1.3 и 2.3 не возникло, так как при совместной консультации с заведующим зуботехнической лабораторией ФИО5 было принято решение анатомическую форму этих зубов оставить без изменений.

5.Необходимость лечения зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 или других мероприятий по подготовке зубе к дальнейшему протезированию- устанавливает врач на этапе составления плана стоматологической реабилитации. В данном случае, при отсутствии жалоб Истца, необходимость лечения данных зубов отсутствовала.

6.На следующий день после установки коронок на зубы 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 1.3 и 2.3 была произведена коррекция данных коронок по длине и прикусу. Согласно словам пациентки: «..данная манипуляции облегчила ее состояние, и частично сняла сильное напряжение челюсти».

7.Претензия на головные боли, боли в правом плечевом суставе, шее справа, воспаление сосочка между передними зубами, храп, щелчки в ВНЧС, прикусывание языка и щек, образовании диастемы между вновь изготовленными коронками 1.1 и 2.1, дисфункцию ВНЧС считает напрямую несвязанными протезированием передних зубов и требующими дополнительной консультации специалистов.

По данным КЛКТ-исследования, проведенного в клинике Ответчика 21.07.2022 года выявлено большое количество деформаций зубного ряда, именно поэтому был предложен план лечения по протезированию с изменением прикуса, который пациент не выполнил в полном объеме плана стоматологической реабилитации и затягиванию, по жизненным обстоятельствам пациента, сроков данной реабилитации.

8.В процессе осмотра на консультации врача стоматолога терапевта (07.07.2021г.) было рекомендовано эндодонтическое лечение зуба 1.7. После ЗД диагностики было выявлено, что данный зуб 1.8 сместился на место отсутствующего зуба 1.7. При сборе анамнеза пациент уведомил о наличии болей, усиливающихся от различных температурных раздражителей, а также ночные боли. Зуб был ранее облечен по поводу несложного кариеса, на зубе стояла несостоятельная пломба, Ответчиком был пролечен гтб 1.8 по поводу пульпита.

Зуб восстановлен световым композитным материалом. 30.09.2021г. пациент обратился с жалобами на дискомфорт в области зуба 1.8. По данной жалобе было принято решение провести повторный осмотр корневых каналов под микроскопом по гарантии, чтобы исключить наличие пропущенного корневого канала. Снимки KЛKT и осмотр определяет три корня трехкорневого канала. Четвертый корневой канал отсутствует. На последующее обращение с жалобами на застревание пищи между зубами 1.6 и 1.8 была проведена замена пломбы. В этом межзубном промежутье застревание пищи возможно, что требует более тщательной гигиены.

9. Лечение зуба 2.7 было проведено по поводу кариеса. Пациент предъявила жалобы на кратковременную чувствительность от температурных раздражителей. Было проведено снятие старой пломбы, удаление кариозных тканей с последующим восстановлением зуба световым композитным материалом.

Таким образом, изложенные в исковом заявлении доводы Истца о некачественно оказанной стоматологической услуге не находят под собой подтверждения, требования Истца не обоснованы и не подлежат удовлетворению. В случае удовлетворения исковых требований, к неустойке и штрафу просил применить положения ст. 333 ГК РФ и снизить их размер.

Представитель ответчика ФИО6, действующий на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования не признал, пояснил, что оснований для удовлетворения исковых требований в заявленном истцом размере не имеется. Размер убытков определен истцом на основании судебной оценочной экспертизы, которая не может быть признана допустимым доказательством, поскольку эксперт-оценщик, не имея соответствующего стоматологического образования, не привлекал к участию в производстве экспертизы специалиста медицинского профиля с целью установления видов медицинских услуг, необходимых для устранения дефектов. Соответственно экспертом произведен ошибочный выбор медицинских услуг, в свою очередь, стоимость определена некорректно. Кроме того, устранение дефектов медицинской услуги возможно было путем отбеливания, однако указанный способ устранения дефекта экспертом не рассмотрен и не оценен. Считает, что размер компенсации морального вреда необоснованно завышен, поскольку никакого вреда здоровью истца не причинено, имеются только эстетические дефекты оказания медицинской услуги в связи с разнотоном своих зубов и установленных коронок. Считает, что компенсация морального вреда должна быть снижена в 20 раз, к штрафным санкциям применены положения ст. 333 ГК РФ.

Также представителем ответчика ФИО6, действующим на основании доверенности, представлены письменные возражения на иск, которые последний поддержал в ходе судебного заседания. В письменных возражениях на иск указал, что Сенькова ФИО23 самостоятельно прервала проводимое лечение, отказавшись от исполнения заключенных договоров в одностороннем порядке, по условиям которых она должна была выполнять рекомендации медицинского персонала и при возможности информировать Исполнителя об изменениях в состоянии здоровья, при появлении жалоб незамедлительно обратиться к Исполнителю (п.п.3.2.4., 3.2.5. договоров). Сенькова ФИО24. с жалобами на недостатки оказанной услуги обратилась спустя более 1,5 лет, то есть за пределами предусмотренного годичного гарантийного срока (п.3.4.2).

В результате нарушения Сеньковой ФИО25. условий договоров ответчик не смог скорректировать и продолжить лечение в рамках исполнения обязательств по договорам.

Установка удлиненных коронок 13-23, в результате которых у Сеньковой были отмечены логопедические недостатки в виде появления свистящих и шипящих звуков, о которых ответчик не знал и не мог знать (отсутствие сведений о логопедических противопоказаниях), преследовала эстетическую цель - исправление прикуса с учетом патологических недостатков зубо-челюстной системы, компенсации имевшейся истираемости, что подтверждено заключением экспертизы. Данный недостаток при обращении истца к ответчику подлежал корректоровке при соответствующем обращении.

Дисфункция ВНЧС не связана с оказанием стоматологических услуг Сеньковой ФИО26., а оказанные услуги не состоят в причинно-следственной связи с возникновением/развитием. Это самостоятельное заболевание, лечение производится отдельно и возникло оно до начала стоматологического лечения ответчика.

Воспаление в периапикальной области (периодонтита) зуба 25 через 1,5 года с учетом неудовлетворительной гигиены полости рта, что подтверждено заключением экспертизы вызывает сомнения в части наличия прямой причинно-следственной с его возникновением в результате действий ответчика. Так, на зубопротезировании по данным объективного контроля и обследования периодонтит отсутствовал. Вместе с тем, его возникновение возможно и в случаях несоблюдения гигиены ротовой полости, чрезмерной нагрузки на зуб 25, а также несоблюдения углеводной диеты. Принимая во внимание изложенное, Сенькова ФИО27. фактически совершила действия, направленные на отказ от исполнения договора, при котором ответчик должен вернуть истцу уплаченные деньги, а истец должен вернуть ответчику с недостатками установленные коронки. Предметом заключенных между истцом и ответчиком договоров от 07.07.2021г. и от 21.09.2020г. выступало оказание стоматологических услуг.

Пунктами 5.1 и 5.2 указанных договоров предусмотрено, что Исполнитель несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договорам при наличии вины. При этом исполнитель не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру выполняемых действий, он принял все меры для надлежащего исполнения обязательств, однако ожидаемый результат не был достигнут в силу того, что, несмотря на правильные действия, современный уровень здравоохранения не гарантирует 100% результата, в том числе Исполнитель не несет ответственности за осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма Заказчика, вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить.

Возникшие обстоятельства связаны с особенностями строения и патологическими недостатками зубо-челюстной системы истца.

В контексте условий п.п.5.1 и 5.2 упомянутых договоров, не достижение желаемого истцом эффекта от оказанных услуг связано с прерыванием лечения - расторжением истцом договоров в одностороннем порядке, а также особенностями, возникшими вследствие биологических особенностей организма Заказчика, что относится, как действиями непреодолимой силы, так и к основаниям предусмотренным законом - основополагающими принципами гражданского законодательства в соответствии с которым стороны свободны в заключении договоров и определении их условий, обязательства должны исполняться сторонами надлежащим образом, не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом). На основании изложенного, просит в иске отказать.

Специалист ФИО7 допрошенная по ходатайству стороны ответчика, в судебном заседании пояснила, что действия врача при оказании стоматологических услуг в отношении зуба 25 были направлены на сохранение жизнедеятельности пульпы в интересах самого пациента, поскольку в случае возможности сохранения или удаления зуба, врач-стоматолог должен отдавать предпочтение сохранению зуба. Осложнения, которые возникли уже после проведения стоматологический процедуры, могли быть обусловлены как неявкой пациента на осмотр коррекции, так и плохой гигиеной полости рта, нарушениями нагрузки во время пережевывания пищи в результате дефектов зубочелюстной системы, несоблюдением углеводной диеты, а также дисфункцией ВНЧС.

Эксперт ФИО16, допрошенный в судебном заседании по обстоятельствам проведения повторной судебной оценочной экспертизы, будучи предупрежденным об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, пояснил, что различия в дате подписки эксперта об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, и распоряжении руководителя экспертного учреждения о поручении производства экспертизы эксперту ФИО16 являются технической опиской, о чем представлены письменные пояснения руководителя экспертного учреждения. Стоимость медицинских услуг по устранению дефектов анализировалась экспертом исходя из ответов на запросы, предоставленные по запросу эксперта стоматологическими клиниками, и исходя их общедоступных источников в сети интернет прайс-листов на сайтах стоматологических клиник <адрес> на дату проведения экспертизы, которые были непосредственно исследованы экспертом.

Суд, выслушав доводы представителей истца, ответчика, заключение прокурора, исследовав имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, оценивая собранные доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого доказательства в отдельности, а также в их совокупности, находит исковые требования обоснованными и подлежащими частичному удовлетворению, по следующим основаниям.

21.09.2020г. между Сеньковой ФИО28. и ООО «Центр профессиональной стоматологии "АПЕКС" был заключен договор оказания стоматологических услуг (т.1 л.д.91,92.)

Согласно медицинской карте Сеньковой ФИО29. она обратилась к Ответчику с жалобами на боль в зубе 25. После обсуждения плана лечения с пациентом врачом ООО «ЦПС «АПЕКС» ФИО12 истцу было проведено протезирования данного зуба.(т.1 л.д.115-136)

Как указывает истец, после проведения протезирования боль в указанном зубе у истца не ушла, врач пояснил, что боль в зубе временная и в дальнейшем лечении он не нуждается. В силу семейных обстоятельств истец после проведения процедуры протезирования уехала заграницу, где находилась длительное время.

07.07.2021г. между Сеньковой ФИО30. и ООО «Центр профессиональной стоматологии "АПЕКС" был заключен договор оказания стоматологических услуг (т.1 л.д.95,96)

Согласно медицинской карте Сеньковой ФИО31. она обратилась к Ответчику для профилактического осмотра 25 зуба, а также с жалобами на боль в 18 зубе. После обсуждения плана лечения, ей было произведено протезирование зубов 11, 12,13,21,22,23.

Стоимость оказанных ответчиком и оплаченных истцом медицинских услуг, а также стоимость изготовления коронок, согласно представленным истцом чекам, составила 109500 руб., а именно

1)     Компьютерная томография одна челюсть, чек от 30.09.2020г. на сумму 1600,00 руб.(т.1 л.д.25, т. 3 л.д.97)

2)     Слепок силиконовый массой, временная пластмассовая коронка из металла Люксатемп, металлическая коронка на основе диоксида циркония, снятие коронки на литом каркасе, фиксация коронки на стеклоиономреном цементе, анестезия карпульная-стоимость 16500,00 руб., чек от 30.09.2020г. на сумму 5000,00 руб. (т.1 л.д.26, т. 3 л.д.100)

3)     Анестезия карпульная, лечение трехканального зуба, пломбирование корневого канала (постоянный), частичное восстановление, снятие старой пломбы, стоимость 7000,00 руб., чек от 12.07.2021г. на сумму 7000,00 руб.(т.1. л.д.27)

4)     Дентальный снимок одного зуба, стоимость 100,00 руб., чек от 12.07.2021г. на сумму 100,00 руб. (т.1 л.д.28)

5)     Временная пластмассовая коронка, культевая штифтовая вкладка, стоимость 3700,00 руб., чек от 10.08.2021г. на сумму 3800,00 руб. (т.1 л.д.29)

6)     Дентальный снимок одного зуба, стоимость 100,00 руб., чек отсутствует (т.1 л.д.30)

7)     Продолжение лечение, стоимость 0,00 руб., чек от 21.08.2021г. на сумму 800,00 руб. (т.1 л.д.31)

8)     Оптрагейт, профессиональная гигиена полости рта, стоимость 2100,00 руб., чек от 01.09.2021г. на сумму 2100,00 руб. (т.1 л.д.32)

9)     Слепок Силиконовой массой, коронка, винир Emax пресс-керамика с фиксацией, временная пластмассовая коронка, анестезия курпульная, стоимость 57000,00 руб., чек от 07.09.2021г. на сумму 18000,00 руб., чек от 30.09.2021г. на сумму 39000,00 руб. (т. 3 л.д.102)

10)            Дентальная снимок одного зуба, стоимость 200,00 руб., чек от 17.09.2021г. на сумму 200,00 руб.(т. 3 л.д.101)

11)            Дентальная снимок одного зуба, стоимость 100,00 руб., чек от 30.09.2021г. на сумму 100,00 руб. (т.1 л.д.36)

12)            Анестезия карпульная, лечение кариеса, пломба светового отверждения, подкладочный материал светового отверждения, снятие старой пломбы, стоимость 3100, 00 руб., чек от 06.10.2021г. на сумму 3100,00 руб. (т.1 л.д.37, т. 3 л.д.103)

13)            Компьютерная томография одна челюсть, стоимость 1600,00 руб., чек от 20.10.2021г. на сумму 1600,00 руб. (т.1 л.д.38)

14)            Временная пластмассовая коронка, коронка, винир Emax пресс-керамика с фиксацией стоимость 27000,00 руб., чек от 20.10.2021г. на сумму 8100,00 руб. (т.1 л.д.39, т. 3 л.д.98), чек от 26.10.2021г. на сумму 18900,00 руб.(т.1 л.д. 40)

Истец считает, что медицинские услуги, оказанные Ответчиком, являются некачественными, поскольку до настоящего времени сохраняются болевые ощущения в 18 и 25 зубах, а также дискомфорт в процессе эксплуатации всех коронок. Кроме того, истца не устраивает эстетический вид протезированных зубов. (т. 1 л.д. 136-270)

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

В связи с наличием у сторон спора по качеству оказанной медицинской помощи, по ходатайству сторон определением суда от 26.01.2023г. была назначена комплексная судебная медицинская и оценочная экспертиза. (т. 2 л.д. 158-160).

Согласно заключению комплексной судебной медицинской и оценочной экспертизы <номер> от 25.04.2023г. АНО «Судебный эксперт», эксперты пришли к следующим выводам:

По вопросу 1:

Были ли в ООО «Центр профессиональной стоматологии «АПЕКС» Сеньковой ФИО32 перед началом протезирования проведены все диагностические и лечебные мероприятия?

Как следует из представленной карты 7510 ООО «Центр профессиональной стоматологии «АПЕКС» перед началом протезирования был собран подробный анамнез: заполнена анкета здоровья (для выявления перенесенных и сопутствующих заболеваний, аллергического статуса), анамнез жизни и стоматологический анамнез. Имеется подробное описание внешнего осмотра, в том числе описана патология височно-нижнечелюстного сустава до начала лечения (открывание рта со щелчком с правой стороны в полном объеме, смещение центра, зубного ряда нижней челюсти вправо при полном открывании рта) - клиническая картина свойственна дисфункции ВНЧС (согласно Национальному руководству по ортопедической стоматологии под редакцией ФИО8, ФИО9, ФИО10) - в карте этот диагноз не отмечен, описание прикуса, состояние слизистой оболочки полости рта, гигиенический статус не указаны. Описано состояние всех зубов. Подробно описано состояние зуба 25: «25 зуб под коронкой, краевое прилегание коронки нарушено, отмечается рецессия десны ниже края коронки на 2 мм. После снятия коронки: дентин культи плотный, на апроксимальных поверхностях состоятельные пломбы. <адрес>в пломбы без особенностей, холодовая проба положительная, кратковременная, перкуссия безболезненная, пальпация переходной складки безболезненная. ЭОМ = 6 мкА, ИРОПЗ = 0,6. Rg: на компьютерной томограмме признаков воспаления периапикальных тканей не обнаружено, пломба в средних слоях дентина». Симптомы патологического процесса (холодовая проба положительная, кратковременная, перкуссия безболезненная, пальпация переходной /складки безболезненная. ЭОМ = 6 мкА) указывают на наличие кариеса под коронкой и исключают наличие периапикальной патологии. Однако в связи с тем, что на зубе имелось несколько пломб (2 пломбы на медиальной и дистальной поверхностях), появилась рецессия десны на 2 мм, были отмечены кратковременные боли от температурных раздражителей (что может свидетельствовать о развитии глубокого кариеса), существовали показания для депульпирования зуба во избежания развития воспаления пульпы и в дальнейшем периапикальных тканей (согласно Национальному руководству по ортопедической стоматологии под редакцией ФИО8, ФИО9, ФИО10). Вместо этого была выбрана другая тактика лечения: было проведено препарирование зуба 25 под цельнокерамическую коронку без предварительной эндодонтической подготовки. Перед ортопедическим лечением также не была проведена профессиональная гигиена (также отсутствует в плане лечения). Перед протезированием зубов 12,11, 21, 22 (а затем и зубов 13 и 23) другие виды диагностики не проводились, дополнительное лечение не требовалось.

По вопросу 2:

Соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса Сеньковой ФИО33. установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения)? Допущены ли медицинскими работниками ООО «Центр профессиональной стоматологии «АПЕКС» дефекты (нарушения, упущения) при оказании медицинской помощи Сеньковой ФИО34.? Если «да» то какие именно и к каким последствиям для здоровья Сеньковой ФИО35. они привели?

Согласно Приложению к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. N 1496н оказание медицинской помощи взрослому населению осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы, включающих:

кариозные, некариозные и другие поражения зубов;

острые, хронические и специфические воспалительные заболевания, острую и хроническую травму, приобретенные дефекты и деформации, онкологические заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы;

аномалии и дефекты развития зубов, челюстей, лица и головы, их предпосылки и последствия.

Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и оказывается в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

Как следует из представленной медицинской документации, у пациентки имелись кариозные поражения, хроническое воспаление (периодонтит), патология височно-нижнечелюстного сустава. Истцу были оказаны диагностические и лечебные мероприятия, однако имелись нарушения стандартов: была нарушена организация лечения - нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если таковые необходимы (согласно Клиническим рекомендациям (протоколы лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» Утверждены Постановлением <номер> Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года), Клиническим рекомендациям (протоколы лечения) при диагнозе «Кариес зубов» Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, актуализированы 02 августа 2018 года: протезирование зуба 25 было выполнено до проведения профессиональной гигиены, удаления фрагмента корня 17, терапевтического лечения зубов. Кроме того, отсутствует запись об определении цвета перед изготовлением искусственных коронок.

Как следует из представленной карты, имелись следующие дефекты оказания медицинской помощи: зуб 25 не был эндодонтически пролечен до начала ортопедического лечения, что привело к дальнейшему появлению периапикального воспаления (периодонтита).

Лечение зуба 18 не было успешным (после многократных попыток эндодонтически перелечить зуб в ООО «Центр профессиональной стоматологии «АПЕКС» и затем в стоматологии ООО «Стоматология Неро», зуб был удален в ООО «Стоматология Неро»). Неоднократные неудачные попытки эндодонтического лечения зуба 18 могут быть связаны с анатомическими особенностями зубов мудрости: возможна сильная искривленность каналов и наличие дополнительных каналов (в карте ООО «Стоматология Неро» указано, что было найдено устье четвертого корневого канала, канал непроходимый). Согласно Клиническим рекомендациям (протоколы лечения) "Болезни периапикальных тканей" Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, актуализированы 02 августа 2018 года, в случае безуспешного консервативного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о консервативно-хирургических или хирургических методах лечения: резекция верхушки зуба, гемисекция зуба, коронарно-радикулярная сепарация, удаление зуба. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему); патологическое состояние зуба (выраженная облитерация каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней); последствия проведенного ранее вмешательства на данном зубе; изоляция, доступ и возможность выполнения лечения (возможность качественно изолировать рабочее поле, степень открывания рта пациентом, сопутствующая патология); функциональная ценность зуба; возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба. Следовательно, хирургическое лечение (удаление зуба) в другой клинике было проведено из-за анатомического строения зуба. В постановке диагноза и этапах самого лечения дефектов нет, выявлено полное соответствие протоколам лечения.

В этапе проведения профессиональной гигиены дефектов нет, однако, как было сказано выше, Истцу не было предложено провести профессиональную гигиену до начала ортопедического лечения (замены коронки на зубе 25).

Диагностика и лечение зуба 27 соответствует стандартам. В стоматологической карте отмечено, что пломба поставлена состоятельная, нарушения отсутствовали, пломба была переделана по просьбе пациентки.

Кроме того, выявлены недостатки ведения медицинской карты: при описании состояния зубов на приемах от 30.09.2021г., 06.10.2021г. указано, что на верхних передних зубах установлены пломбы, хотя ранее в медицинской карте ранее имеются записи, что эти зубы уже были покрыты коронками.

Таким образом, выявлены нарушения стандартов (перед протезированием не были проведены лечебные мероприятия), выявлены следующие дефекты: зуб 25 не был эндодонтически пролечен до протезирования, перед протезированием не была проведена профессиональная гигиена. Неудачное эндодонтическое лечение зуба 18 обусловлено особенностями его строения. Имеются недостатки ведения медицинской карты.

По вопросу 3:

Были ли работниками ООО «Центр профессиональной стоматологии «АПЕКС» допущены отклонения в методике при протезировании Сеньковой ФИО36. с <дата> по <дата>?

Зуб 25, как было сказано выше, отсутствует направление на эндодонтическое лечение (депульпирование) зуба 25. Сами клинические этапы протезирования сделаны верно, указан правильный порядок клинических этапов (снятие старой коронки, препарирование под керамическую коронку, фиксация временной коронки, в следующий прием: снятие временной коронки, фиксация постоянной коронки, обучение гигиене полости рта, назначение на осмотр для коррекции - Истец не явилась), указаны все материалы, однако не указан цвет коронки. На представленных ООО «ДенталЛаб» ЗД-моделях нарушения формы искусственной коронки 25 не выявлено.

Зубы 12, 11, 21, 22 (а затем - 13 и 23) - из материалов дела, представленных фотографий, представленных моделей и медицинской документации следует, что цвет искусственных коронок зубов отличается от естественных зубов (светлее естественных зубов) - может быть допущена ошибка как на клиническом этапе (неправильно определен цвет), так и на лабораторном этапе (изготовление в лаборатории коронки цвета, отличающегося от цвета, указанного врачом в заказ- наряде). В самой медицинской карте определенный цвет также не указан. Коронки на зубы 12,11, 21, 22 сданы 30.09.2021г., цвет не устроил Истца, коронки были переделаны, сданы 26.10.2021г., Истца не устроили цвет и форма коронок, было принято решение отложить изготовление новых коронок. При осмотре представленных моделей выявлено, что при помощи протезирования удалось уменьшить диастему (промежуток между центральными резцами). Препарирование зубов под коронки при неполном снятии старых коронок не является нарушением. Истцом была получена справка из Логопедического центра "ФОН" с жалобами на изменение произношения свистящих и шипящих звуков. Нарушения в произношении этих звуков среди прочего могут возникнуть при чрезмерно длинных зубах на верхней челюсти (согласно Национальному руководству по ортопедической стоматологии под редакцией ФИО8, ФИО9, ФИО10).

Представленные истцом фотографии травмы щеки, губы и твердого неба не могут свидетельствовать о неправильно проведенном лечении: прикусывание щеки задними зубами не может быть связано с протезированием передних зубов, неизвестна этиология (причина) травмы верхней губы (связана с коронками или нет), травма твердого неба не может возникнуть от установленных коронок. Большое количество налета в области установленных коронок свидетельствует о неудовлетворительной гигиене полости рта.

По вопросу 4:

Имеется ли причинно-следственная связь между некачественным оказанием услуг/допущенными дефектами (в случае их установления) и возникновением у ФИО1 неблагоприятных последствий для здоровья, в том числе в виде дисфункции ВНЧС?

Отсутствие эндодонтической подготовки зуба 25 привело к возникновению воспаления в периапикальной области (периодонтита). Цвет искусственных коронок, не соответствующих цвету естественных зубов, может быть как ошибкой врача, так и ошибкой зуботехнической лаборатории. Нарушения дикции могли явиться результатом установки слишком длинных коронок на зубы 13-23.

Дисфункция ВНЧС не могла быть вызвана действиями Ответчика, так как симптомы дисфункции ВНЧС (открывание рта со щелчком с правой стороны в полном объеме, смещение центра зубного ряда нижней челюсти вправо при полном открывании рта) отмечены в карте ООО «Центр профессиональной стоматологии «АПЕКС» при первичном приеме, следовательно, патологические симптомы наблюдались раньше проведенного Ответчиком лечения.

По вопросу 5:

Если стоматологические услуги оказаны некачественно, то какие стоматологические услуги требуются для устранения последствий некачественно оказанной медицинской помощи ООО ««Апекс» ФИО1 и какова их стоимость?

При проведении исследования было определено, что услуги оказаны некачественно. В связи с этим была предоставлена информация, какие услуги требуются для устранения последствий некачественно оказанной медицинской помощи ООО ««Апекс» ФИО1 для дальнейшего определения их стоимости.

Зуб 25 - для устранения болевых ощущений и лечения хронического периодонтита необходимо провести следующие стоматологические манипуляции: анестезия инфильтрационная, снятие цельнокерамической коронки, применение коффердама/роббердама (2 приема), медикаментозная и инструментальная обработка 1 корневого канала, временная пломбировка канала кальций-содержащими препаратами, постоянная пломбировка канала, восстановление штифтово-культевой вкладкой (2 оттиска, изготовление и фиксация вкладки) или с помощью внутриканального штифта (установка внутриканального штифта, изготовление культи зуба из композитного материала), оттиски (2), временная коронка, постоянная коронка. Лечение зуба 25 было выполнено в ООО «Стоматология Неро».

Зубы 13-23 - нарушение эстетики (цвет коронок отличается от естественных зубов). Для устранения различий в цвете коронок показано или повторное протезирование (анестезия, снятие коронок, 2 оттиска, временные коронки, постоянные коронки), или отбеливание естественных зубов (проведение профессиональной гигиены, оптрагейт и жидкий коффердам, отбеливание зубов). Предпочтительнее провести замену коронок, так как отбеливание естественных зубов не решит проблему изменения дикции. Ответчик согласился переделать коронки 13-23 по гарантии.

Исходя из расчетов, в среднем рыночная стоимость услуги (устранение болевых ощущений и лечение хронического периодонтита необходимо провести следующие стоматологические манипуляции: анестезия инфильтрационная, снятие цельнокерамической коронки, применение коффердама/роббердама (2 приема), медикаментозная и инструментальная обработка 1 корневого канала, временная пломбировка канала кальций-содержащими препаратами, постоянная пломбировка канала, восстановление штифтово-культевой вкладкой (2 оттиска, изготовление и фиксация вкладки) или с помощью внутриканального штифта (установка внутриканального штифта, изготовление культи зуба из композитного материала), оттиски (2), временная коронка, постоянная коронка) составляет 33 736 рублей (округлено).

Устранение второго дефекта. Зубы 13-23 - нарушение эстетики (цвет коронок отличается от естественных зубов).

Исходя из расчетов, в среднем рыночная стоимость услуги (повторное протезирование (анестезия, снятие коронок, 2 оттиска, временные коронки, постоянные коронки)) составляет 96 652 рублей (округлено).

Исходя из расчетов, в среднем рыночная стоимость услуги (отбеливание естественных зубов (проведение профессиональной гигиены, оптрагейт и жидкий коффердам, отбеливание зубов составляет 26 562 рублей (округлено). В данном случае процедура отбеливания естественных зубов менее рациональна, так как не решит проблему изменения дикции.

Ответчик согласился переделать коронки 13-23 по гарантии.

По вопросам 6 и 7:

Каково состояние зубочелюстной системы Сеньковой ФИО37. и ее гигиенический индекс? Имеются ли в строении зубочелюстной системы Сеньковой ФИО38. особенности (отклонения, патологии) и если да, то какие именно и в чем они заключаются?

В представленной медицинской карте на момент приема 21.09.2020г. указано следующее: высота нижней трети лица снижена, открывание рта со щелчком с правой стороны в полном объеме, смещение центра зубного ряда нижней челюсти вправо при полном открывании рта, прикус перекрестный, обратное перекрытие в боковых отделах зубного ряда. Определяется диастема (промежуток между передними зубами) между 11 и 21 зубами, уздечка верхней губы прикреплена низко, вплетается в межзубный сосочек между 11 и 21. Наклон зуба 18 в сторону зуба 16, патологический зубодесневой карман. Определяется пигментированный корень зуба 17, разрушенного ниже уровня десны. Пломбы на зубах 18,15, 14, 13, 12, 11,21, 22, 23, 24, 27, 38, 35, 42, 43, 44, 45, 47, 48. Состоятельные коронки на зубах 16, 26, 37, 36. На зубе 25 - коронка с нарушением краевого прилегания (была заменена в процессе лечения). Смещение зубов 14, 38, 45. Отсутствуют зубы 28, 46.

На первичном приеме 21.09.2020г. уровень гигиены не был определен. Индексы гигиены были определены 01.09.2021г. (проведение профессиональной гигиены): Гигиенический индекс = 2,1. Индекс Грина-Вермиллиона = 1,4. Индекс Силнесс - Лоу = 0,9. Индекс Рассела = 1,2. Индекс Мюллемана = 1,6. Гигиенический индекс (вероятно, имеется в виду индекс гигиены Федорова-Володкиной), у пациентки соответствует 2,1, что является неудовлетворительным уровнем гигиены (1,1-1,5 хороший уровень гигиены, 1,6- 2,0 удовлетворительный, 2,1 - 2,5 неудовлетворительный, 2,6-3,4 плохой, 3,5 - 5,0 очень плохой). Индекс Грина- Вермиллиона (упрощенный уровень гигиены) соответствует 1,4 - средний уровень (0-0,6 хороший, 0,7 - 1,6 средний, 1,7-2,5 плохой, более 2,6 очень плохой). Индекс Силнесс-Лоу - не очень понятно, какой именно индекс применялся: гингивальный индекс Силнесс-Лоу (индекс пациентки 0,9 — это свидетельствует о легком гингивите (воспалении десны) или индексе зубной бляшки Силнесс-Лоу (индекс 0,9 свидетельствует о небольшом количестве налета при зондировании в пришеечной области зуба). Пародонтальный индекс Рассела оценивается, исходя из степени воспаления десны, глубины десневого кармана, подвижности зубов. Выявленный индекс равен 1,2, что характерно для начальной и первой стадии заболеваний пародонта (0 - отсутствие патологии, 0,1 -1,5 начальная и первая стадия заболевания), 1,5-4,0 балла вторая стадия, 4,0-8,0 третья стадия). Индекс кровоточивости Мюллемана равен 1,6, что указывает на то, что при зондировании зубодесневой борозды пуговчатым зондом кровоточивость возникает в пределах 30 секунд.

При анализе моделей выявлено следующее: патологическая сгораемость зубов, скученность нижних передних зубов, тортоаномалия (поворот по оси) зуба 45.

Из этого можно сделать вывод, что у пациентки имелись следующие отклонения и патологии: патология височно-нижнечелюстного сустава (симптомы указывают на возможную дисфункцию ВНЧС), патологию прикуса (перекрестный прикус, скученность нижних передних зубов), снижение высоты зубного ряда, смещение зубов в сторону отсутствующих зубов, много запломбированных зубов. Приведенные гигиенические индексы свидетельствуют о среднем уровне гигиены и начальном уровне заболевании пародонта.

По вопросам 8 и 9:

Соответствует ли состояние зубочелюстной системы Сеньковой ФИО39. данным, сообщенным ею при сборе данных о состоянии здоровья ротовой полости, а также анамнезу заболевания?

Возможно ли оценить (сопоставить) анамнез заболевания зубочелюстной системы при визуально-инструментальном методе исследования?

Согласно медицинской карте ООО «ЦПС «АПЕКС», при сборе анамнеза 21.09.2020г. были получены следующие данные: «Anamnesis vitae: развитие в детстве в соответствии с нормой (со слов пациента). Системную общесоматическую патологию отрицает, на учете у профильных специалистов не состоит. Пациенткой заполнена анкета. ВИЧ, гепатит отрицает. Аллергоанамнез: аллергические реакции на местные анестетики, антибиотики, йод, лекарственные препараты отрицает, аллергии на бытовые металлы нет, аллергию на пыльцу и сезонные аллергические реакции отрицает. Аллергия на ртуть. Венерологический анамнез без особенностей, в настоящее время не беременна, периодически проживает в Америке. Anamnesis morbi: в течение жизни стоматологическое лечение проходила регулярно. В последнее время отмечает потребность провести полноценное стоматологическое лечение, занимается поиском врача стоматолога-терапевта и стоматолога-ортопеда, потому что не удовлетворена ни одной клиникой, куда уже обращалась. 25 зуб ранее лечен по поводу неосложненного кариеса (со слов пациентки), протезирован металлокерамической коронкой (несколько лет назад), самопроизвольные боли отрицает».

При визуально-инструментальном методе исследования было выявлено 19 запломбированных зубов и 4 зуба, покрытых состоятельными коронками, зуб 25 покрыт несостоятельной коронкой. Это свидетельствует о том, что пациентка многократно проходила стоматологическое лечение, как это и было указано в собранном анамнезе. Сам метод сбора анамнеза является важным этапом диагностики, так как позволяет получить сведения о здоровье больного, которые невозможно выявить при визуально-инструментальном методе исследования. Таким образом, эти методы дополняют друг друга и являются неотъемлемой частью диагностического исследования.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что анамнез заболевания можно частично сопоставить при визуально-инструментальном методе обследования зубов, так как эти методы диагностики дополняют друг друга. Противоречий между собранным анамнезом у Истца и состоянием ротовой полости не выявлено.

По вопросу 10:

Соответствует ли проведенный метод обследования зубочелюстной системы Сеньковой ФИО40. установленным стандартам для такого рода обследований?

Как следует из представленной карты ООО «Центр профессиональной стоматологии «АПЕКС», перед началом протезирования был собран подробный анамнез (анамнез жизни и анамнез заболевания), выполнен внешний осмотр и осмотр полости рта с помощью визуально-инструментального метода. Была проведена компьютерная томограмма верхней челюсти. В процессе лечения также неоднократно проводился рентгенологический контроль лечения. Эти методы обследования зубочелюстной системы соответствуют стандартам (согласно приведенным выше Клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

По вопросу 11:

Правильно ли осуществлено клиническое предортопедическое ведение больного: удаления зубов, пломбирования зубов, лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургической подготовки альвеолярных отростков, неба и мягких тканей полости рта к зубному протезированию?

Из представленной карты следует, что перед протезированием зуба 25 цельнокерамической коронкой никакие предортопедические манипуляции проведены не были, хотя была потребность в проведении профессиональной гигиены и эндодонтическом лечении зуба, удалении фрагмента корня. Перед установкой коронок на зубах 13-23 было проведено эндодонтическое лечение зуба 18, лечение кариеса зуба 27, проведение профессиональной гигиены. Удаление фрагмента корня зуба 17 так и не было проведено, хотя имелись настоятельные рекомендации его удаления (записи имеются в стоматологической карте и плане лечения). Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургическая подготовка альвеолярных отростков, неба и мягких тканей полости рта к зубному протезированию не требовались в данном клиническом случае.

Из этого следует вывод, что предортопедическая подготовка не была проведена должным образом.

По вопросу 12:

Правильно ли установлен диагноз ортопедического стоматологического заболевания?

Истцу был поставлен диагноз «частичная вторичная адентия верхней челюсти 2 класса по Кеннеди, частичная вторичная адентия нижней челюсти 3 класс по Кеннеди, 25: дефект твердых тканей (К03.8 другие уточненные болезни твердых тканей зубов), дефект твердых тканей 12 (К03.8), дефект твердых тканей 11 (К03.8), дефект твердых тканей 21 (К03.8), дефект твердых тканей 22 (К03.8), дефект твердых тканей 13 (К03.8), дефект твердых тканей 23 (К03.8)». Согласно классификации Кеннеди, модифицированной Апплгейтом, класс дефекта зубного ряда верхней челюсти определен неверно, так как отсутствующий зуб 28 не учитывается в классификации, правильный диагноз относительно верхней челюсти: частичная вторичная адентия верхней челюсти 3 класса по Кеннеди (так как имеется включенный дефект - отсутствие зуба 17 - в боковом отделе).

Таким образом, диагноз определен верно, неверно определен класс дефекта верхней челюсти.

По вопросу 13:

Правильно ли был составлен план стоматологического ортопедического лечения, включая намечаемую конструкцию зубного протеза (коронки)?

В материалах дела имеется план лечения от 21.09.2020г., содержащий терапевтическую, хирургическую и ортопедическую части, при этом отсутствует рекомендация проведения профессиональной гигиены. Ортопедическая часть плана лечения включает в себя следующие стоматологические манипуляции: изготовление временных пластмассовых коронок (из материала Люксатемп) (зубы 18, 16-26, 47, 45-37), снятие слепка с одной челюсти С-силиконовой массой (верхняя челюсть, нижняя челюсть), снятие слепка с одной челюсти А-силиконовой массой (верхняя челюсть, нижняя челюсть), установка культевой штифтовой вкладки (зуб 12), установка коронки/искусственного зуба на основе диоксида циркония с фиксацией (зуб 18, 16, 15, 24-26, 47, 45, 44, 34-37), установка коронки, винира е-max пресс- керамика с фиксацией (зуб 13-23, 43-33), восковое моделирование зубов (Wax up) (зубы 11, 12, 13, 14, 15, 16,21,22, 23,24, 25,26,31,32, 33,34,35,36,37,41,42, 43, 44, 45, 47), снятие коронки (зубы 16, 25, 26, 36, 37). План предусматривал тотальное протезирование зубов для поднятия высоты нижнего отдела лица. Однако в плане лечения не было предусмотрено лечение дисфункции ВНЧС перед тотальным протезированием. В других этапах плана лечения недостатков не было. План лечения не был реализован полностью: тотальное протезирование не было проведено.

По вопросам 14 и 15:

Является ли примененный метод лечения (протезирования) зубочелюстной системы правильным и обоснованным?

Соответствует ли примененный метод лечения и протезирования зубочелюстной системы допустимым методам и технологиям в ортопедической стоматологии ?

Как следует из представленной медицинской документации, зубы 25 и 13-23 были восстановлены безметалловыми коронками. Противопоказаний для применения этого метода протезирования не было, однако зуб 25 нуждался в предварительном эндодонтическом лечении. Сами этапы протезирования соответствуют клиническим стандартам лечения. Методы покрытия зубов безметалловыми коронками являются обычным методом лечения в ортопедической стоматологии. Противопоказаний (абсолютных и относительных) для применения этих методов лечения не было.

По вопросу 16:

Каково качество установленных коронок (протезов)?

Как следует из записей карты ООО «ЦПС «АПЕКС», <дата> была проведена фиксация цельнокерамической коронки на зуб 25. На представленных на экспертизу моделях какие-либо видимые нарушения формы искусственной коронки на зубе 25 отсутствуют. Однако 02.08.2022г. искусственная коронка была снята в клинике ООО «Стоматология Неро» для лечения периодонтита зуба 25. Как следует из записей ООО «Стоматология Неро», отсутствуют данные о каком-либо нарушении краевого прилегания. Данные фотопротокола, визуализирующие искусственную коронку зуба 25, отсутствуют, следовательно, оценить цвет коронки невозможно. Таким образом, исходя из полученных данных, нарушений в анатомической форме коронки зуба 25 не было (оценить цвет коронки не представляется возможным), однако коронка была снята для эндодонтического лечения зуба в другой клинике.

Зубы 12, 11, 21, 22 (а затем - 13 и 23) - из материалов дела, представленных фотографий, представленных моделей и медицинской документации следует, что цвет искусственных коронок зубов отличается от естественных зубов (светлее естественных зубов). При осмотре представленных моделей выявлено, что при помощи протезирования удалось уменьшить диастему (промежуток между центральными резцами). Истцом была получена справка из Логопедического центра "ФОН" с жалобами на изменение произношения свистящих и шипящих звуков. Нарушения в произношении этих звуков среди прочего могут возникнуть при чрезмерно длинных зубах на верхней челюсти, что может свидетельствовать о нарушении анатомической формы установленных искусственных коронок.

По вопросам 17,18 и 19:

Какова эффективность примененных методов лечения (протезирования)? Достигнут ли результат лечения (протезирования) зубочелюстной системы и если нет, что явилось причиной его не достижения?

Какова связь недостижения результата лечения (протезирования) с его прерыванием, отсутствием профилактических мероприятий?

Эффективность примененных методов протезирования невысокая, так как коронка на зубе 25 была снята в другой клинике для проведения эндодонтического лечения (так как в зубе 25 произошло развитие периапикального воспаления - периодонтита). Эстетический эффект протезирования зубов 13-23 также не был достигнут, так как, по данным фотопротокола, имеется значительная разница цвета между искусственными коронками и естественными зубами, кроме того, появилось нарушение произношение свистящих и шипящих звуков. Из этого следует, что результат лечения не был достигнут: коронка на зубе 25 была заменена на другую в клинике ООО «Стоматология Неро», ООО «ЦПС «АПЕКС» согласилась переделать коронки на зубах 13-23 по гарантии. Отсутствие положительного результата лечения зуба 25 связано с отсутствием депульпирования зуба 25 перед началом ортопедического лечения, хотя имелись показания для эндодонтической подготовки зуба перед установкой коронки. Отсутствие положительного результата протезирования 13-23 - неправильно определенный цвет искусственных коронок стоматологом-ортопедом или изготовление в лаборатории коронок цвета, отличающегося от цвета, указанного в заказ-наряде стоматологом-ортопедом. Кроме того, имеются нарушения формы коронок, в дальнейшем обусловившие нарушения дикции. Таким образом, отсутствие положительного результата лечения не было связано с его прерыванием.

По вопросам 20 и 21:

Имеются ли осложнения, развившиеся в связи с проведенным протезированием и обусловленные самим протезом (коронкой) и реакцией на него со стороны окружающих тканей?

В чем заключаются эти осложнения и какова причина их возникновения?

Вследствие того, что перед протезированием зуба 25 не было проведено эндодонтическое лечение, при препарировании могла произойти травма пульпы, которая привела к развитию асептического воспаления и к дальнейшему прогрессированию воспаления в ткани периодонта и развитию периодонтита.

Из представленной Истцом справки из Логопедического центра «ФОН» следует, что у Истца выявлены нарушения произношения свистящих и шипящих звуков. Истец связывает это с установкой коронок 13-23, ранее со слов Истца данных дефектов дикции не было. Нарушение произношения этих звуков могут быть связаны с установкой слишком длинных коронок. Кроме того, имеются нарушения эстетики: искусственные коронки слишком светлые по отношению к естественным зубам.

В соответствии со ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Заключение эксперта, как одно из доказательств по делу, для суда не обязательно и оценивается по общим правилам оценки доказательств, т.е. объективно, всесторонне, с учетом всех доказательств по делу в их совокупности.

Не доверять выводам судебной экспертизы, за исключением исследований и выводов по вопросу <номер> поставленному на разрешение экспертов по определению стоимости устранения последствий некачественно оказанной медицинской помощи ООО «ЦПС «Апекс» Сеньковой ФИО42., у суда оснований не имеется. Заключение судебной экспертизы аргументировано, подготовлено в соответствии с ГПК РФ. Экспертное заключение подготовлено комиссией экспертов на основании детального исследования, как материалов данного гражданского дела, так и представленных на экспертизу многочисленных медицинских документов Сеньковой ФИО41. (амбулаторные карты, рентгенограммы и т.п.). Все эксперты имеют необходимые для производства подобного рода экспертиз, образование, квалификацию, специальность, стаж работы по специальности, до начала производства экспертизы были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, что указано в экспертном заключении и соответствует ст. 80 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. Доказательств (которые бы соответствовали требованиям относимости, допустимости и достоверности) того, что эксперты заинтересованы лично прямо или косвенно, в исходе дела, в материалы дела не представлено. Заключение экспертов является полным, выводы экспертов не противоречат исследовательской части, исследовательская часть заключения достаточно мотивирована.

Поскольку в экспертном заключении судебной медицинской и оценочной экспертизы <номер> от 25.04.2023г. АНО «Судебный эксперт» выводы эксперта-оценщика по вопросу <номер> поставленному на разрешение экспертов по определению стоимости устранения последствий некачественно оказанной медицинской помощи ООО «ЦПС «Апекс» Сеньковой ФИО43., документально не подтверждены, на основании ст. 87 ГПК РФ в указанной части определением суда от 31.10.2023г. была назначена повторная судебная оценочная экспертиза.(т.3 л.д. 127)

Согласно экспертному заключению АНО «Городской экспертное бюро» <номер> от 12.01.2024г. с учетом выводов экспертов, изложенных в заключение судебной экспертизы <номер> от 09.03-25.04.2023г. по объему некачественно оказанных услуг ООО «ЦПС «Апекс» Сеньковой ФИО44., рыночная стоимость работ по устранению последствий некачественно оказанной медицинской помощи, определенная в рамках затратного подхода на дату проведения экспертизы составляет 194920,01 руб.(т.3 л.д. 133-173)

Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

На основании ч. 1 ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены, в том числе, из заключений экспертов.

В силу части 2 статьи 195 ГПК РФ суд основывает решение только на тех доказательствах, которые были исследованы в судебном заседании.

Согласно пункту 13 разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации, содержащимся в Постановлении от 26 июня 2008 г. N 13 "О применении норм ГПК РФ при рассмотрении и разрешении дел в суде первой инстанции", исходя из принципа процессуального равноправия сторон и учитывая обязанность истца и ответчика подтвердить доказательствами те обстоятельства, на которые они ссылаются, необходимо в ходе судебного разбирательства исследовать каждое доказательство, представленное сторонами в подтверждение своих требований и возражений, отвечающее требованиям относимости и допустимости (статьи 59, 60 ГПК РФ).

Согласно положениям действующего Гражданского процессуального кодекса РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (ст. 56).

Как указал Конституционный суд РФ в определении от 22 марта 2012 г. N 555-О-О - в соответствии с ч. 1 ст. 196 ГПК РФ при принятии решения суд, в частности, оценивает доказательства. При этом в силу ч. 3 ст. 67 названного Кодекса суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Абзац 1 ч. 4 ст. 198 ГПК РФ прямо предписывает суду отражать в решении доводы, по которым суд отвергает те или иные доказательства. В этом же абзаце прямо указано, что суд должен в решении суда привести обстоятельства дела, установленные судом, а также доказательства, на которых основаны выводы суда об этих обстоятельствах.

Согласно ч. 4 ст. 67 ГПК РФ результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Суд при вынесении решения по данному делу полагает возможным руководствоваться заключением комплексной судебной медицинской экспертизы <номер> от 09.03-25.04.2023г., за исключением исследовательской части и выводов, произведенных экспертом-оценщиком по вопросу <номер>, и заключением повторной оценочной экспертизы АНО «Городское экспертное бюро», поскольку выводы судебных экспертов изложены четко и ясно, а их содержание не предполагает двусмысленного толкования. Эксперты имеют необходимые образование, квалификацию и сертификаты. При производстве экспертизы эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

При этом суд не усматривает оснований для признаний консультации специалиста Кунавиной ФИО45. (т.3 л.д. 17-18) в качестве надлежащего доказательства по делу на предмет оценки методики лечения проведенной ответчиком, алгоритма оказания медицинский услуг, истцу, поскольку указанная консультация (рецензия) произведена на основании медицинской документации ответчика, без исследования материалов гражданского дела, в том числе имеющихся в электронном виде, а также медицинской документации на Сеньковой ФИО46. с иных стоматологических клиник и вещественных доказательств, которые в совокупности были оценены комиссией экспертов при проведении судебной медицинской экспертизы. Учитывая изложенное, суд полагает, что выводы специалиста, изложенные в консультации (рецензии), постановлены без исследования необходимой медицинской документации на Сенькову ФИО47., соответственно не могут быть расценены судом как достоверные и достаточные, на основании которых суд бы мог постановить обоснованное и мотивированное решение по делу.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Согласно пункту 2 названных правил платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

Базовым нормативно-правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 1 статьи 37 указанного закона, медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 20 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции, действовавшей на момент возникновения спорных правоотношений), необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (ч. 1).

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (ч. 7).

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 8).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 8 статьи 84 указанного закона, к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Пунктом 1 статьи 14 Закона РФ от 7 февраля 1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" предусмотрено, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме.

Согласно пункту 1 статьи 29 Закона РФ от 7 февраля 1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

В силу законодательства о защите прав потребителей при обнаружении недостатков оказанной услуги, потребитель вправе требовать возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Нарушение прав потребителя при оказании ему медицинских услуг, в том числе при обнаружении существенных недостатков материалов (оказанной услуги) является достаточным основанием для возмещения ущерба в виде возврата оплаченной стоимости лечения.

На основании ст. ст. 15, 1064 (ч. 1) Гражданского кодекса РФ, пункта 1 статьи 29 Закона РФ от 7 февраля 1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" суд полагает, что в ходе рассмотрения дела был достоверно установлен факт оказания истцу ответчиком медицинской услуги ненадлежащего качества в связи с чем, суд полагает, что ответчика в пользу Сеньковой ФИО48. подлежат взысканию убытки в сумме 177136,67 руб. в виде расходов на устранение дефектов оказанной медицинской помощи. Размер расходов на устранение дефектов медицинской помощи, оказанной истцу ООО «ЦПС «Апекс», согласно заключению повторной судебной оценочной экспертизы АНО «Городской экспертное бюро» <номер>-ОС-23 от 12.01.2024г. составил 194920,01 руб. При этом, в ходе производства судебной медицинской экспертизы с учетом представленной стороной истца медицинской документации было установлено, что истцом уже произведено облечивание зуба <номер> в ООО «Неро» до этапа установление временной коронки. Учитывая, что для устранения дефекта медицинских услуг в отношении 25 зуба, оказанных ООО «ЦПС «Апекс», в настоящее время необходимо установить только постоянную коронку, стоимость данной услуги согласно заключению повторной судебной оценочной эксперты составляет 24673,34 руб. (т.3 л.д.146), истцом уменьшен размер убытков на сумму 17783,34 руб., которая складывается из снятия цельнометаллической коронки- 640,00 руб., применения коффердама/роббердама-755,00 руб., анастезии инфильтрационной-715,00 руб., медикаментозной и инструментальной обработки 1 корневого канала-1486,67 руб., временной плобировки канала кальций- содержащими препаратами-680,00 руб., постоянной пломбировки канала (пломба светового отверждения)-1453,33 руб., восстановления штифтово-культевой вкладки-5976,67руб., создания 2 оттисков-2840,00 руб., установки временной коронки (материал Люксатемп)- 3236,67 руб.) (т.3 л.д. 144-145). Таким образом, размер убытков, заявленных истцом за вычетом расходов, уже понесенных истцом для восстановления 25 зуба, составляет 177136,67 руб. (194920,01-17783,34). Данные требования истца суд находит подлежащими удовлетворению за счет ответчика.

Также суд полагает, что с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по оплате некачественных услуг, оказанных ответчиком, в сумме 109500,00 руб. в виду наличия существенных недостатков в произведенных ответчиком медицинских услугах.

Согласно заявленным исковых требованиям истец в связи с некачественностью оказанной ответчиком медицинской помощи пришлось обратиться к логопеду, что подтверждается заключением (т.1 л.д.53), за услуги которого, как указано истцом, было оплачено 3000,00 руб.

При этом оснований для взыскания с ответчика в пользу истца расходов на оплату услуг логопеда в размере 3000,00 руб., суд не усматривает, поскольку истцом не предоставлены доказательства, подтверждающие несение расходов на логопеда в указанном размере.

В ходе судебного разбирательства в связи с несогласием ответчика с заключением повторной судебной оценочной экспертизы судом обсуждался вопрос о необходимости назначения повторной и/или дополнительной экспертизы, однако, ответчик полагал, что проведение экспертизы не требуется. Пояснил суду, что ходатайствовать о назначении экспертизы он не намерен, так как имеющихся в деле документов достаточно для принятия решения. Письменное заявление ответчика об отказе в назначении экспертизы приобщено к материалам дела.

Доводы ответчика о необходимости отказе истцу в иске, в связи с предъявлением истцом требований по истечение годичного гарантийного срока, установленного п. 3.4.2 Договора от 21.09.2020г. (т.1 л.д.91), договора от 07.07.2021г. (т.1 л.д.95), суд признает несостоятельными.

В силу пункта 5 статьи 29 Закона о защите прав потребителей истечение гарантийного срока не является основаниям для отказа в иске при установлении факта оказания услуг ненадлежащего качества, а лишь влияет на распределение бремени доказывания.

Кроме того, согласно пункту 5 статьи 29 Закона о защите прав потребителей в случаях, когда предусмотренный договором гарантийный срок составляет менее двух лет (пяти лет на недвижимое имущество) и недостатки работы (услуги) обнаружены потребителем по истечении гарантийного срока, но в пределах двух лет (пяти лет на недвижимое имущество), потребитель вправе предъявить требования, предусмотренные пунктом 1 настоящей статьи, если докажет, что такие недостатки возникли до принятия им результата работы (услуги) или по причинам, возникшим до этого момента.

Как установлено в ходе рассмотрения дела стоматологические услуги оказывались истцу ответчиком с 30.09.2020г. по 22.07.2022г., с исковым заявлением в суд к ответчику истец обратился 08.08.2022г., то есть в течение двух лет с момента, когда истцу были оказаны первые медицинские услуги ООО «ЦПС «Апекс» 30.09.2020г., представил доказательства, что такие недостатки возникли до принятия им результата работы и услуги.

В соответствии со ст. 4 Закона о защите прав потребителей продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

Потребитель в случае обнаружения в товаре недостатков, если они не были оговорены продавцом, вправе отказаться от исполнения договора купли-продажи и потребовать возврата уплаченной за товар суммы. По требованию продавца и за его счет потребитель должен возвратить товар с недостатками (п. 1 ст. 18 названного закона).

В письменных пояснениях представителя ответчика ФИО6, последний в связи с отказом истца от договора просил вернуть зубные протезы на зубы №<номер>, 12, 13, 21, 22, 23, 25. В ходе рассмотрения дела представитель ответчика пояснил, что в настоящее время данные требования к истцу ответчик не заявляет, возлагать обязанность по возврату зубных протезов на истца не требует.

Рассматривая требования о взыскании компенсации морального вреда, суд приходит к следующему:

Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу ст. 1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 2 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.).

Пунктом 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено: учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Пленум Верховного Суда РФ в п. 11 Постановления от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснил, что установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Таким образом, применительно к данному делу требования потребителя о взыскании убытков и компенсации морального вреда могут быть удовлетворены лишь при установлении факта оказания медицинских услуг ненадлежащего качества, причинения нравственных или физических страданий.

В ходе рассмотрения дела по существу установлен факт оказания истице Сеньковой ФИО49. медицинской помощи ненадлежащего качества со стороны ответчика, вследствие этого истице безусловно причинены нравственные и физические страдания.

Указанные обстоятельства дают истице Сеньковой ФИО50. право требовать от ответчика возмещения причиненного ей морального вреда вследствие физических и нравственных страданий.

С учетом фактических обстоятельств дела, возраста истицы, степени ее физических и нравственных страданий, наступивших последствий, а также степени вины причинителя вреда, суд полагает, что требуемый истцом размер компенсации морального вреда в сумме 200 000 руб. является несколько завышенным.

Определяя размер компенсации морального вреда, с учетом периода нарушения права истца, как потребителя медицинских услуг, в течение которого она испытывала моральные и физические страдания, проявившиеся по вине ответчика, а также учитывая, страдания, которые она перенесет в будущем в связи с восстановлением здоровья, вред которому причинен ненадлежащим оказанием ответчиком медицинских услуг, а также требования разумности и справедливости, суд полагает, что сумма в 50000,00 рублей с достаточной степенью адекватности компенсирует переживания истца от оказания медицинских услуг ненадлежащего качества.

Пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Исходя из изложенного положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", устанавливающие в том числе в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" требования потребителя этих услуг.

Принимая во внимание вышеизложенное, с ответчика в пользу истицы подлежит взысканию штраф в сумме 168318,33 руб. (109500 руб. + 177136,67 руб. + 50 000 руб./2).

Статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика (п. 73 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств").

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки и штрафа в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки (штрафа), то есть, по существу, - на реализацию требования ч. 3 ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Указанное право суда вытекает из конституционных прерогатив правосудия, которое по самой своей сути может признаваться таковым лишь при условии, что оно отвечает требованиям справедливости (ст. 14 Международного пакта о гражданских и политических правах).

Наличие оснований для снижения неустойки и определение критериев соразмерности определяются судом в каждом конкретном случае самостоятельно, исходя из установленных по делу обстоятельств.

Оценивая представленные сторонами доказательства, суд принимает во внимание, что штраф представляет собой меру ответственности за нарушение исполнения обязательств, носит компенсационный характер, являются средством возмещения потерь, вызванных нарушением обязательств для другой стороны, и не может являться способом обогащения одной из сторон, учитывая размер задолженности, положения разъяснениями изложенными в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", полагает, что размер штрафа следует снизить до 100000 рублей.

Согласно ст. 88 ГПК РФ, судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела. Размер и порядок уплаты государственной пошлины устанавливаются федеральными законами о налогах и сборах.

В соответствии со статьей 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в федеральный бюджет пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 6 366,37 руб.

Учитывая, что в ходе рассмотрения дела представитель истца заявленные требований о взыскании судебных расходов в сумме 65000,00 руб. (т.1 л.д.8) не поддержала, суд полагает, что указанные требования удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд,

Р Е Ш И Л:

Исковые требования Сеньковой ФИО51 (паспорт <номер>) к Обществу с ограниченной ответственностью «Центр профессиональной стоматологии «Апекс» (ИНН <номер>) о взыскании убытков в результате некачественного оказания медицинских услуг и компенсации морального вреда удовлетворить частично.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Центр профессиональной стоматологии «Апекс» в пользу Сеньковой ФИО52 убытки в виде стоимости медицинских услуг в размере 109500,00 руб., расходы по устранению недостатков некачественно оказанных медицинских услуг в сумме 177136,67 руб., компенсацию морального вреда в размере 50 000 руб., штраф в размере 100 000,00 руб.

В удовлетворении исковых требований Сеньковой ФИО53 к Обществу с ограниченной ответственностью «Центр профессиональной стоматологии «Апекс» о взыскании судебных расходов в сумме 65 000,00 руб., убытков в результате некачественного оказания медицинских услуг и компенсации морального вреда в большем размере- отказать.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Центр профессиональной стоматологии «Апекс» в доход муниципального образования «<адрес>» государственную пошлину в размере 6 366,37 руб.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Удмуртской Республики в течение месяца с момента его принятия в окончательной форме через районный суд.

Председательствующий судья Маштакова Н.А.

Решение в окончательной форме изготовлено судьей 19.03.2024г.

Председательствующий судья Маштакова Н.А.